Ιστορικό της πτήσης
Το αεροπλάνο αναχώρησε από την Λάρνακα της Κύπρου με προορισμό την Πράγα (Τσεχία) με ενδιάμεση στάση στο αεροδρόμιο Ελευθέριος Βενιζέλος στην Αθήνα. Η αναχώρηση έγινε στις 09:07 από την Λάρνακα. Στις 10:37 εισήλθε στο FIR Αθηνών αλλά δεν μπόρεσε να έρθει σε επαφή με τους ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας.
Αφού διαπιστώθηκε ότι δεν υπάρχει επαφή με το αεροσκάφος ενεργοποιήθηκε
η διαδικασία σύμφωνα με το σχέδιο για ανάλογες περιπτώσεις και
διατάχτηκε από τον Αρχηγό Γ.Ε.Ε.Θ.Α.
να απογειωθούν μαχητικά για να εντοπίσουν το αεροσκάφος. Στις 11:05 απογειώθηκαν από την Νέα Αγχίαλο δύο μαχητικά F-16
τα οποία ήρθαν σε οπτική επαφή με το αεροπλάνο στις 11:18 και
διαπίστωσαν ότι ο συγκυβερνήτης του αεροσκάφους ήταν αναίσθητος, ο
κυβερνήτης δεν ήταν στην θέση του και είχε ενεργοποιηθεί το σύστημα
παροχής οξυγόνου με μάσκες. Το αεροσκάφος μέχρι εκείνη την στιγμή
πετούσε με τον αυτόματο πιλότο. Κατευθυνόμενο προς Εύβοια
σε κάποια στιγμή έστριψε νότια και στις 11:41 οι πιλότοι των μαχητικών
είδαν τον αεροσυνοδό Ανδρέα Προδρόμου που είχε πτυχίο πιλότου να
προσπαθεί να πάρει τον έλεγχο του αεροπλάνου. Μετά από λίγο τα καύσιμα
του αεροπλάνου τελείωσαν, σταμάτησε ο αριστερός (11:50) και ο δεξιός
κινητήρας (12:00) και στις 12:05 συνετρίβη στην ορεινή περιοχή του Γραμματικού στην βόρεια Αττική.Αναζήτηση της αιτίας
Σύμφωνα με τις πρώτες εκτιμήσεις υπήρξε απότομη αποσυμπίεση του εσωτερικού του αεροσκάφους, καθώς ανάμεσα στα πτώματα των επιβατών υπήρχαν πολλά που φορούσαν μάσκες οξυγόνου. Το αεροσκάφος είχε ιστορικό προβλημάτων στο σύστημα κλιματισμού. Οι ειδικοί πάντως δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πτώση από αυτήν μόνο την βλάβη και για ποιον λόγο δεν μπόρεσε ο κυβερνήτης να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατεβαίνοντας σε χαμηλό ύψος, όπως και γιατί δεν βρισκόταν στην θέση του. Τα «μαύρα κουτιά» που καταγράφουν το ιστορικό της πτήσης βρέθηκαν στο σημείο συντριβής και στάλθηκαν στη Γαλλία για ανάλυση.Θύματα
Το αεροσκάφος μετέφερε 115 επιβάτες και 6μελές πλήρωμα. Από τους επιβάτες 67 θα αποβιβάζονταν στην Αθήνα και οι υπόλοιποι θα συνέχιζαν για τη Πράγα. Οι επιβάτες ήταν 93 ενήλικες και 22 άτομα κάτω των 18. Οι 103 ήταν Κύπριοι (οι περισσότεροι Έλληνες και λίγοι Αρμένιοι) και 12 Έλληνες υπήκοοι. Από το σημείο συντριβής ανασύρθηκαν 118 πτώματα στο μεγαλύτερο μέρος τους απανθρακωμένα από την πυρκαγιά που ξέσπασε μετά την συντριβή. Από τις νεκροψίες προέκυψε ότι όλοι τους ήταν ζωντανοί κατά την ώρα της συντριβής, χωρίς όμως να είναι γνωστό αν διατηρούσαν τις αισθήσεις τους, και οι τοξικολογικές εξετάσεις δεν έδειξαν να υπήρχε κάποια ουσία που μπορεί να ανέπνευσαν ή να κατάπιαν. Η αναγνώριση των πτωμάτων έγινε κυρίως μέσω σύγκρισης του DNA τους με δείγματα από συγγενείς πρώτου βαθμού. Όσα αναγνωρίστηκαν μεταφέρθηκαν και ενταφιάστηκαν στην Κύπρο.Πόρισμα
Τον Οκτώβριο του 2006, δεκατέσσερις μήνες μετά τη συντριβή του αεροπλάνου, δόθηκε στη δημοσιότητα το πόρισμα της Ελληνικής Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων υπό του Ακριβού Τσολάκη για τα αίτια της πτώσης.Τα ενεργά αίτια της πτώσης
- Συνυπευθυνότητα στους μηχανικούς που έλεγξαν το αεροσκάφος για την τελευταία πτήση και τους χειριστές του αεροπλάνου της πτήσης HCY522, για διόρθωση των ρυθμίσεων - κυρίως της ρύθμισης manual στο ρυθμιστή συμπίεσης - που τροχοδρόμησαν τα επόμενα γεγονότα. Σημειώνεται ότι για το ίδιο θέμα, η Boeing έχει ήδη αποδεχθεί, ότι στα καθοδηγητικά δεσμευτικά εγχειρίδια των μηχανικών και του συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους δεν υπήρχε σαφής υπόδειξη για τοποθέτηση του διακόπτη στο «manual». Επίσης στο Πόρισμα εξετάζεται το τι υπήρχε στις υποδείξεις του ανάλογου εγχειριδίου των χειριστών στο συγκεκριμένο αεροπλάνο.
- Ευθύνη στους χειριστές, επειδή δεν πραγματοποίησαν έγκαιρα τις διορθωτικές επεμβάσεις με βάση τις προειδοποιήσεις που ελάμβαναν, έχοντας όμως υπόψη τα όσα έγιναν γνωστά για τις «διπλές» ηχητικές προειδοποιήσεις και ενδείξεις, τις οποίες επίσης μετά την αεροπορική τραγωδία άλλαξε η Boeing. Αποτέλεσμα ήταν οι χειριστές σε ελάχιστο χρόνο να καταβληθούν από τα συμπτώματα υποξαιμίας και να μην έχουν τον έλεγχο.
- Το σύστημα ενεργειών του πληρώματος και η συνεννόηση μεταξύ χειριστών στο πιλοτήριο και αεροσυνοδών στην καμπίνα επιβατών (CRM), που δεν προέβλεπε καμία εκπαίδευση για ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού συμβάντος όπως το πέσιμο των μασκών οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι για ώρα μετά το αεροσκάφος δεν προχωρούσε στην προβλεπόμενη άμεση κάθοδο και συνέχιζε πορεία στο ίδιο ύψος.
- Τελικό αίτιο της πτώσης, ως απόρροια των προηγουμένων, ήταν η διακοπή της λειτουργίας των κινητήρων λόγω έλλειψης καυσίμων.
Τα λανθάνοντα αίτια
Π. Αεροπορία, Boeing, Helios, ICAO-JAAΤα λανθάνοντα αίτια, δηλαδή εκείνα τα αίτια που εντοπίζονται και των οποίων η λανθάνουσα λειτουργία συνέβαλε στη δραστηριοποίηση των ενεργών αιτίων είναι:- Το Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας του οποίου η διαχρονική και συνεχιζόμενη ανεπάρκεια και ελλείψεις, δεν εξασφάλιζαν το απαραίτητο επίπεδο εποπτείας.
- Η αεροπορική εταιρεία Helios και οι ελλείψεις σε θέματα εκπαίδευσης, διεύθυνσης και ελέγχου ποιότητας που διατηρούνταν και λόγω της ανεπάρκειας του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας.
- H Boeing η οποία παρά τα συναφή συμβάντα και τις υποδείξεις, δεν προχώρησε σε επαρκή και ικανοποιητικά διορθωτικά μέτρα, ώστε να αποτραπούν παρόμοια διαδοχικά γεγονότα που οδήγησαν στη συντριβή του Boeing 737-300 της Helios.
- Οι ευρωπαϊκοί και διεθνείς οργανισμοί JAA, ICAO και EASA, οι οποίοι ενώ από το 1999 μέχρι και τον Αύγουστο του 2005, σε ελέγχους διαπίστωναν πολλά, σοβαρά και επαναλαμβανόμενα προβλήματα, στο Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας και την αεροπορική βιομηχανία της Κύπρου, δεν έλαβαν τάχιστα, τα δέοντα αποτελεσματικά μέτρα, δείχνοντας ανοχή με συνέπεια τη συνέχιση της κατάστασης.
15 συστάσεις ασφάλειας
Οι συστάσεις ασφάλειας που περιέχονται στο πόρισμα απευθύνονται προς την παγκόσμια αεροπορική βιομηχανία, τους διεθνείς οργανισμούς Πολιτικής Αεροπορίας, την ίδια την Boeing και σε όλο τον κόσμο της αεροπορίας. Όλες οι συστάσεις είναι υποχρεωτικό να εξεταστούν και να εφαρμοστούν, ενώ ήδη η Boeing έχει επίσημα υιοθετήσει και θέσει σε εφαρμογή τις τέσσερις από τις πολύ σοβαρές συστάσεις που την αφορούν. Μεταξύ αυτών οι συστάσεις για αλλαγή των προειδοποιητικών ηχητικών σημάτων που είναι ίδια για αποσυμπίεση και για λανθασμένες ρυθμίσεις απογείωσης, για αλλαγές στα εγχειρίδια μηχανικών και χειριστών ιδιαίτερα στο θέμα του ρυθμιστή συμπίεσης και αλλαγές σε σχέση με τη συντήρηση και χρήση των συσκευών και μασκών οξυγόνου στο πιλοτήριο.Ακόμα στις συστάσεις ασφαλείας περιλαμβάνονται:
- Σύσταση για να τοποθετηθούν σε όλα τα πιλοτήρια αεροσκαφών κάμερες που να μεταφέρουν εικόνα στις καμπίνες επιβατών, σε μέρος που ελέγχουν οι αεροσυνοδοί, ώστε οι τελευταίοι να βλέπουν αν είναι εντάξει οι χειριστές.
- Καταγραφή όλων των συνομιλιών που γίνονται μεταξύ αεροσκαφών και εδάφους, ακόμα και με τα τεχνικά τμήματα ή τα γραφεία των εταιρειών τους.
- Αντικατάσταση των καταγραφέων φωνής στα πιλοτήρια των αεροσκαφών και των σχετικών κανονισμών, ώστε να καταγράφουν και να αποθηκεύουν τις συνομιλίες και τους ήχους στο πιλοτήριο καθ΄ όλη τη διάρκεια της πτήσης και όχι μόνο τα τελευταία 30 λεπτά (ή δύο ώρες για πτήσεις μεγάλων αποστάσεων).
- Ειδική εκπαίδευση όλων των πληρωμάτων αεροπορικών εταιρειών, για το τι πρέπει να κάνουν όταν συμβαίνει σοβαρό περιστατικό όπως αποσυμπίεση με ενεργοποίηση μασκών, χωρίς για μεγάλο χρονικό διάστημα να παρατηρούν ότι γίνονται οι απαραίτητες ενέργειες από τους χειριστές, όπως η γρήγορη κάθοδος. Η εκπαίδευση πρέπει να προβλέπει τις ενέργειες που θα γίνουν για ασφαλή προσγείωση, ακόμα και αν οι χειριστές έχουν τεθεί εκτός μάχης.
- Εκπαίδευση όλων των χειριστών και πληρωμάτων αεροπλάνων, στην αναγνώριση της έτσι ονομαζόμενης «ύπουλης υποξίας» και στις ενέργειες που πρέπει να γίνονται άμεσα για αντιμετώπισή της.
- Έκδοση παγκόσμιου κανονισμού από τον ICAO, που να καθορίζει το μέγιστο χρόνο, τον οποίο πρέπει να αναμένουν οι Ελεγκτές Εναέριας Κυκλοφορίας για να σημάνουν συναγερμό και να προβούν στις επακόλουθες ενέργειες, όταν ένα αεροσκάφος δεν ανταποκρίνεται.
- Πολιτική απόφαση για άμεσα και αποτελεσματικά μέτρα σε παγκόσμιο (ICAO) και ευρωπαϊκό (EASA-JAA) επίπεδο, ώστε σε περιπτώσεις που διαπιστώνονται σοβαρές ελλείψεις σε θέματα ασφάλειας στις εποπτικές αρχές ενός κράτους (Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας), οι οργανισμοί αυτοί να έχουν εξουσίες εμπλοκής και τοποθέτησης «τοποτηρητών» για άμεση βελτίωση.
Δίκη
Η δίκη πέντε στελεχών της εταιρείας με κατηγορίες ανθρωποκτονίας και πρόκλησης θανάτου λόγω αλόγιστης, απερίσκεπτης ή επικίνδυνης πράξης, ξεκίνησε στη Λευκωσία στις 17 Σεπτεμβρίου 2009.Το Πρωτοδικείο Αθηνών έκρινε ένοχους τους Δημήτρη Πανταζή, Γιώργο Κικκίδη, Ιάνκο Στοιμένοβ και Άλαν Ίργουιν, όλοι στελέχη της εταιρίας «Ήλιος», χωρίς ελαφρυντικά για τη συντριβή του αεροσκάφους. Το Πλημμελειοδικείο επέβαλε καταδίκη ενός χρόνου για κάθε απώλεια ζωής, συν τρία χρόνια ποινή βάσης, που αφορά την ενοχή τους με την ανθρωποκτονία εξ αμελείας. Η συνολική ποινή των στελεχών της εταιρίας είναι 124 χρόνια.
Το Πλημμελειοδικείο αποσύρθηκε για να αποφασίσει κατά πόσο η ποινή θα είναι εξαγοράσιμη, όπως ζήτησαν οι συνήγοροι των καταδικασθέντων και ταυτόχρονα κατά πόσο η ποινή θα έχει ανασταλτικό χαρακτήρα μέχρι την εκδίκαση της έφεσης. Η πρόταση για έκτιση φυλάκισης είναι τα δέκα έτη.
Το Φεβρουάριο του 2013 το Τριμελές Εφετείο Κακουργημάτων επέβαλε δεκαετείς ποινές φυλάκισης, εξαγοράσιμες έναντι 80.000 ευρώ εκάστη, σε τρεις από τους τέσσερις κατηγορουμένους.
Σημειώσεις
Μέχρι τις 25 Αυγούστου 2013 δεν έχει αναγνωριστεί ανάμεσα στα πτώματα το πτώμα του κυβερνήτη.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου